 |
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU DOŻYCIA
|
Wniosek w sprawie wypłaty świadczenia z tytułu dożycia Ubezpieczonego, do daty określonej w umowie ubezpieczenia, Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić:
- na formularzu „Zgłoszenia roszczenia kapitałowego z umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym bądź z umowy ubezpieczenia na życie i dożycie” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA KAPITAŁOWEGO Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM BĄDŹ Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE ) lub
- w formie pisma, ze wskazaniem nr rachunku bankowego.
Do wniosku należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dowodu osobistego.
Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:
Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot
|
|
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU
ZGONU UBEZPIECZONEGO
|
W przypadku zgonu Ubezpieczonego osoba zgłaszająca roszczenie zobowiązana jest wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego, z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO).
Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:
- dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z Ubezpieczonym, jeżeli w dacie zgonu Ubezpieczonego nie ma beneficjenta lub osoby uprawnionej do odbioru świadczenia,
- skrócony odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego,
- karta zgonu z podaną przyczyną zgonu wystawiona przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu, wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
- dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
- dokumentację medyczną dotyczącą zgonu Ubezpieczonego i poprzedzającej go choroby (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu - karty informacyjne, dodatkowo: karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu, historia choroby, adresy placówek medycznych w tym Przychodni Rejonowej lub praktykujących prywatnie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego,
- inne dokumenty (np. orzeczenia sądu o uznaniu Ubezpieczonego za osobę zmarłą, postanowienia o nabyciu spadku) dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
- dokumenty tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia.
W przypadku, gdy uprawnionym do odbioru świadczenia jest jedna z osób wymienionych poniżej, należy dodatkowo przedłożyć następujące dokumenty:
- niepełnoletnie dziecko – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka, dowód osobisty przedstawiciela ustawowego (np. rodzica) lub opiekuna prawnego; a ponadto oświadczenie o potwierdzeniu władzy rodzicielskiej lub odpis prawomocnego postanowienia sądu o ustanowieniu opieki nad niepełnoletnim dzieckiem,
- pasierb - skrócony odpis aktu małżeństwa Ubezpieczonego z rodzicem pasierba oraz akt zgonu drugiego rodzica,
- dziecko przysposobione – prawomocne postanowienie sądu w sprawie przysposobienia dziecka przez Ubezpieczonego,
- ubezwłasnowolniony całkowicie – dowód osobisty rodzica lub opiekuna prawnego; dowód osobisty ubezwłasnowolnionego, jeżeli taki dokument posiada; w przypadku opiekuna prawnego dodatkowo należy także przedłożyć odpis prawomocnego postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego dla ubezwłasnowolnionego,
- ubezwłasnowolniony częściowo – dowód osobisty kuratora i dowód osobisty ubezwłasnowolnionego, jeżeli taki dokument posiada oraz prawomocne postanowienie sądu w sprawie ustanowienia kuratora dla ubezwłasnowolnionego częściowo.
Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:
Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot
|
|
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU
ZGONU UBEZPIECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU.
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZGONU UBEZIPECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO
WYPADKU W RUCHU LĄDOWYCH, WODNYM LUB POWIETRZNYM
|
W przypadku zgonu Ubezpieczonego, osoba zgłaszająca roszczenie zobowiązana jest wypełnić formularz „Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU ZGONU UBEZPIECZONEGO).
Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:
- dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z Ubezpieczonym, jeżeli w dacie zgonu Ubezpieczonego nie ma beneficjenta lub osoby uprawnionej do odbioru świadczenia,
- skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
- karta zgonu z podaną przyczyną zgonu, wystawionej przez lekarza stwierdzającego zgon (karta statystyczna do karty zgonu) lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu wydane przez lekarza lub właściwe władze stwierdzające zgon,
- dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
- dokumentację medyczną dotyczącą zgonu Ubezpieczonego i poprzedzającej go choroby (np. jeżeli zgon nastąpił w szpitalu - karty informacyjne, dodatkowo: karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu, historia choroby, adresy placówek medycznych w tym Przychodni Rejonowej lub praktykujących prywatnie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego),
- inne dokumenty (np. orzeczenia sądu o uznaniu Ubezpieczonego za osobę zmarłą, postanowienia o nabyciu spadku) dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
- dokumenty tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia,
- dokumentacja wydana w postępowaniu karnym, jeżeli takie zostało wszczęte w celu wyjaśnienia okoliczności śmierci Ubezpieczonego (np. dokumenty z Policji, Prokuratury, wyrok Sądu itp.).
|
|
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA
LUB CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO
WYPADKU
|
W przypadku trwałego inwalidztwa/ całkowitej trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego / trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego / niezdolności do pracy Ubezpieczonego”, z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).
Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów
- dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
- dokumentacja medyczna stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (tj. historia choroby, karta informacyjna leczenia szpitalnego),
- wyniki badań lekarskich wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym trwałym inwalidztwem/niezdolnością do pracy,
- zaświadczenia lekarskie stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
- adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
- dokumentacja potwierdzająca istnienie całkowitej niezdolności do wykonywania jakiekolwiek pracy (np. zwolnienie lekarskie, decyzje lekarza orzecznika ZUS, orzeczenie właściwego organu rentowego o przyznaniu całkowitej niezdolności do pracy),
- dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
- dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
- inne dokumenty, dodatkowo wskazanych przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
- dokument tożsamości Ubezpieczonego.
Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:
Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot
|
|
ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU OPŁACANIA SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ NA WYPADEK CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
|
W przypadku całkowitej trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego / trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego / niezdolności do pracy Ubezpieczonego z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia”(druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).
Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:
- dokumentacja medyczna, dotycząca leczenia schorzenia będącego przyczyną niezdolności (tj. historia choroby, karty informacyjnej leczenia szpitalnego),
- wyniki badań lekarskich, wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym zdarzeniem,
- adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po wystąpieniu całkowitej niezdolności do pracy,
- dokumentacja potwierdzająca istnienie całkowitej niezdolności do wykonywania jakiekolwiek pracy (np. zwolnienie lekarskie, decyzje lekarza orzecznika ZUS, orzeczenie właściwego organu rentowego o przyznaniu całkowitej niezdolności do pracy),
- jeżeli niezdolność spowodowana była nieszczęśliwym wypadkiem, dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku oraz dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
- zeznania świadków wypadku,
- jeżeli wypadek był wypadkiem przy pracy należy dodatkowo dołączyć protokół bhp,
- inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
- dokument tożsamości Ubezpieczonego.
Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:
Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot
|
|
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POWAŻNEGO
ZACHOROWANIA
|
W przypadku wystąpienia poważnego zachorowania, Ubezpieczony zgłaszający roszczenie zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania”(druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU WYSTĄPIENIA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA).
Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:
- dokumentacja medyczna określająca datę zdiagnozowania poważnego zachorowania,
- dokumenty medyczne dotyczące dotychczasowego leczenia choroby objętej odpowiedzialnością (tj. wyniki badań, karty informacyjne leczenia szpitalnego),
- adresy placówek medycznych, w których leczono Ubezpieczonego oraz placówek medycznych, z których Ubezpieczony korzystał przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia, wszystkie dokumenty medyczne z leczenia przed tą datą,
- inne dokumenty, dodatkowo wskazane przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
- dokument tożsamości Ubezpieczonego.
Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:
Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot
|
|
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU LECZENIA SZPITALNEGO
|
Roszczenie z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić na formularzu „Zgłoszenie roszczenia z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU LECZENIA SZPITALNEGO UBEZPIECZONEGO).
Do formularza należy dołączyć uwierzytelnione kserokopie następujących dokumentów:
- karta informacyjna leczenia szpitalnego Ubezpieczonego,
- jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem, dokumenty wskazujące jednoznacznie na przyczynę zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
- zeznania świadków wypadku,
- dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
- dokument tożsamości Ubezpieczonego.
Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:
Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot
|
|
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ZŁAMANIA KOŚCI
|
W przypadku złamania kości, Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego / trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego / niezdolności do pracy Ubezpieczonego z zaznaczeniem tytułu zgłaszanego roszczenia” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO NIEZDOLNOŚCI DO PRACY UBEZPIECZONEGO).
Do formularza należy załączyć uwierzytelnione kserokopie wymienionych poniżej dokumentów:
- dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy,
- dokumentacja medyczna stwierdzająca rodzaj doznanych obrażeń (tj. historia choroby, karty informacyjnej leczenia szpitalnego),
- wyniki badań lekarskich wykonywanych przez Ubezpieczonego, w związku z zaistniałym zdarzeniem,
- zaświadczenia lekarskie stwierdzające zakończenie leczenia oraz rehabilitacji (jeżeli została zalecona przez lekarza prowadzącego),
- adresy placówek służby zdrowia, z których usług korzystał Ubezpieczony,
- dokumenty wydane z postępowania prowadzonego przez policję lub prokuraturę, mającego na celu wyjaśnienie okoliczności wypadku,
- inne dokumenty, dodatkowo wskazanych przez Towarzystwo, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia,
- dokument tożsamości Ubezpieczonego.
Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:
Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot
|
|
ŚWIADCZENIE - WYKUP WARTOŚCI POLISY
|
W przypadku roszczenia kapitałowego Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnienia formularza „Zgłoszenie roszczenia kapitałowego” (druk do pobrania: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA KAPITAŁOWEGO Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM BĄDŹ Z UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE).
Do wniosku należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dowodu osobistego.
Wypełniony formularz wraz z wymaganymi dokumentami należy przesłać na adres:
Dział Świadczeń
STUnŻ Ergo Hestia SA
ul. Hestii 1
81-731 Sopot
|
